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浅析违约责任与侵权责任竞合/刘亮

作者:法律资料网 时间:2024-07-04 06:59:36  浏览:8726   来源:法律资料网
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浅析违约责任与侵权责任竞合

刘亮


  责任竞合,是指由于某一法律事实的出现,导致产生两种或两种以上的民事责任,这些民事责任被数个法律规范调整,彼此之间相互冲突的现象。在民法中,责任竞合常常表现为违约责任和侵权责任的竞合。合同违约责任与侵权责任是我国立法上两个不同的法律责任制度。在简单的民事纠纷中往往是一种债权关系,能比较明确地分清违约与侵权的责任。但在错综复杂的民事纠纷案件中往往就不容易区分违约与侵权的责任关系,这就带来了权利人起诉谁,以什么诉因起诉的问题。实践中,针对原告的起诉,被告应当承担何种责任,是我们要认真研究的问题,若被告违反了合同义务就应负违约责任;若被告与原告之间没有合同关系,又确因被告的行为给原告造成一定财产损失或身体损害,被告应负侵权的责任。如果在被告应负违约责任的情况下,原告以侵权起诉,在被告应负侵权责任的情况下,原告以违约起诉,那么原告的诉讼请求就可能得不到法律支持,这也是我们研究违约与侵权关系的意义所在。什么是违约和侵权?简单地说,违约是违反了有效合同所规定的义务。侵权是因一方过错侵害了他人的人身或财产权利。从违约和侵权的定义中可以看出,二者适用的原则不同。按照《合同法》规定,违约适用严格责任原则,侵权适用过错原则。二者主要区别如下:
  1. 首先看是否有合同关系。如存在合同关系一般可考虑违约责任问题,如没有合同关系可能是侵权问题。
  2. 违反义务的性质不同。违约是违反了有效合同中规定的针对特定人的义务;侵权所违反的是法律规定的不得侵害他人财产和人身的针对一般人的义务。
  3. 违反义务的内容不同。违约违反的是有效合同中双方约定的义务内容;侵权违反的是法律规定的任何人都不得侵害他人财产和人身的义务内容。
  4. 二者侵害的权利不同。违约侵害的是根据有效合同产生的债权(包括人格权、身份权)、知识产权等。
  5. 二者承担责任形式不同。违约承担的是有效合同义务责任,包括损失赔偿、违约金、定金等;侵权责任除承担损害赔偿外,还有停止侵害、赔礼道歉、恢复原状等。
  6. 二者对第三人的责任不同。合同责任中,债务人应对债务履行辅助人的行为承担责任,侵权责任是义务人责任自负原则,对其他人的行为不负责。
  7. 二者适用诉讼时效期间不同。合同之债一般为二年,侵权之债按侵害权利的种类不同或客体不同而不同。如侵害身体要求赔偿的诉讼时效期间为一年。
  如何从错综复杂的关系中找出一条既符合法律规定又能充分保护债权人利益的途径?单从违约与侵权的区别中并不能解决问题,这里便产生了二者的竞合问题。所谓竞合是指一种违反义务的行为符合多个责任构成要件,这些责任彼此间是相互冲突和矛盾的,不能互相吸收,不能同时存在。竞合在诉讼程序中的表现形式为债权人对债务人违反的多个责任,只能选择其中一个对自己较为有利的请求权,不能同时选择多个请求权。换句话说就是原告起诉被告要么以合同违约请求,要么以侵权诉由请求,不能同时行使两个以上的请求权。 总之,在违约与侵权发生竞合时,是一个债权人对一个债务人的请求,只是债权人怎样选择其一行使债权。在责任出现竞合时,当事人如何选择诉因是当事人的权力,要充分尊重当事人的选择,对债权人选择对自己更为有利的诉因方式所诉请求,应当予以保护。《合同法》第122条所规定的责任竞合制度,为债权人提供了有力的法律保障,也是人民法院审理责任竞合的纠纷案件的法律依据。在审判实践中对出现竞合的纠纷,怎样把握案件的定性呢?一般应遵循以下几点:
  1. 当事人之间存在合同关系时,因一方过错给另一方造成财产损失,一般按违约对待。但如一方当事人履行合同行为给另一方当事人造成重大财产损失并带来其他财产损失的,如果受损方以侵权赔偿请求权利的,可按侵权对待。
  2. 当事人之间存在合同关系时,因一方违约给另一方造成财产损失,同时,又造成人身损害的,应按侵权对待。如某甲从商场买回一套液化气灶具,使用中发生爆炸,除造成甲本人及家人身体严重受伤外,甲的家庭财产也遭受严重损失,这时按照《产品质量法》的有关规定,商场和生产液化气灶具的厂方应当承担侵权损害赔偿责任。
  3. 当事人之间不存在合同关系时,因一方过错行为给另一方造成了财产损失,因双方无合同关系,不能按违约处理,应以侵权对待。
  4.当事人之间存在有关人身权利的合同关系时,因一方违约给对方造成一定财产损失,同时,又造成对方精神不安损害,如合同约定不承担侵权责任的,按违约对待。如人身重大疾病保险合同、雇用保姆合同等。当造成受害方非财产损失远远大于财产损失,当事人以侵权起诉时,也应支持。



北安市人民法院 刘亮
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  关联商标与原注册商标及他人在先商标均构成近似时,一般应考虑原注册商标与他人在先商标是否构成相同或近似商标、该关联商标的使用及知名度情况、该关联商标系已注册商标还是待注册商标等因素。
  一、在原注册商标上申请注册关联商标的审查原则 所谓在原注册商标上申请注册关联商标,是指申请人在其已注册商标或在先申请注册的商标的基础上,在相同或类似商品或服务上申请注册与该已注册商标相同或近似的商标。该在先已注册商标或在先申请注册的商标可以统称为在先商标,在后申请注册或获准注册的关联商标与其关联性主要表现在,二者已构成使用在相同或类似商品上的近似商标且其申请人或权利人相同或具有某种关联关系。 在原注册商标上申请注册的关联商标如果违反《中华人民共和国商标法》(简称《商标法》)绝对禁止注册条款,如违反《商标法》第十条、第十一条、第十二条规定的,应不予核准注册,已经注册的应依法撤销其注册。当然,申请人在原注册商标上申请注册关联商标,如果没有其他违反《商标法》上述规定的绝对禁止注册条款,一般应核准或维持其注册。这是因为《商标法》第二十八条仅规定申请注册的商标同他人在先申请注册的商标构成使用在相同或类似商品上的近似商标时应驳回注册申请,并不包括申请注册的商标同申请人在先申请注册的商标构成使用在相同或类似商品上的近似商标的情形。 但是,在原注册商标上申请注册的关联商标虽然没有违反《商标法》的绝对禁止注册条款,但如其与他人在先申请注册的商标构成使用在相同或类似商品上的近似商标,或者与他人在先使用并具有一定影响的未注册商标构成使用在相同或类似商品上的近似商标,可能损害他人在先权利时,其与原注册商标的关联性则可能影响到对该商标是否应获准注册或是否应维持注册的审查判断。一般说来,如果该关联商标与他人在先商标构成相同或近似商标时,则应综合考虑该关联商标与原注册商标及他人在先商标的相似性、各商标的申请时间、注册时间及使用与知名度状况、原注册商标的效力状况、该关联商标是已注册商标还是申请注册的商标等因素,既不宜以该关联商标与原注册商标的关联性就不顾其与他人在先商标的相似而一律核准其注册,也不宜仅以该关联商标与他人在先商标构成使用在相同或类似商品上的近似商标就不顾其与原注册商标的关联性而一律驳回其注册申请或撤销其注册。 二、关联商标与原注册商标及他人在先商标均构成近似时应充分考虑关联商标与引证商标的使用及知名度情况 关联商标与原注册商标及他人在先商标均构成近似时,一般应考虑原注册商标与他人在先商标是否构成相同或近似商标、该关联商标的使用及知名度情况、该关联商标系已注册商标还是待注册商标等因素。一般说来,在原注册商标与他人在先商标原本不构成使用在相同或类似商品上的近似商标,但该关联商标指定使用的商品或服务分别与原注册商标及他人在先商标构成使用在相同或类似商品上的近似商标时,则该关联商标的使用尤其是他人在先商标的使用对该关联商标是否应被核准注册或者是否应维持注册将产生较大影响。 在“好迪康”商标异议复审行政纠纷案中, 四川迪康科技药业股份有限公司(简称成都迪康公司)拥有的“迪康”商标于1997年5月13日获准注册,核定使用于第3类香料等商品。广州市好迪化妆品有限公司(简称广州好迪公司)的“好迪”商标于2000年1月21日获准注册,核定使用于第3类洗面奶等商品。成都迪康公司于2001年5月28日申请注册被异议商标“好迪康”,指定使用于第3类浴液等商品。广州好迪公司就被异议商标提出异议,商标局与商标评审委员会均裁定被异议商标予以核准注册。广州好迪公司不服该裁定并申请复审,且针对商标评审委员会的裁定提起诉讼。法院认为,判断两商标是否相同或相似,主要从商标的文字字形、读音、含义相似等方面判断,尤其要注意判断两商标分别使用于相同或类似商品时是否容易使相关公众对商品的来源产生混淆误认或者认为二者具有特定联系。本案被异议商标由文字“好迪康”组成,引证商标由文字“好迪”和一椭圆形图形组合而成。对相关公众而言,商标中起主要识别作用的通常是可以呼叫的文字部分,故文字“好迪康”为被异议商标的主要识别部分,“好迪”为引证商标的主要识别部分,其在相关公众认知商标时起主要作用。“好迪”与“好迪康”仅在字体上存在差别,故被异议商标完整包含了引证商标的主要识别部分。由于“好迪”与“好迪康”均为臆造词,并非固定搭配,被异议商标仅在“好迪”二字后增加“康”字,并未产生区别于“好迪”的新的含义,并鉴于引证商标在化妆品等商品上具有较高的知名度,相关公众极易认为被异议商标与引证商标之间存在某种关联性。因此,被异议商标的标识与引证商标的标识相近似。
  在该案中,法院综合考虑了本案属于异议复审案件且缺少被异议商标的使用证据、成都迪康公司在先注册的“迪康”商标与广州好迪公司注册的“好迪”商标未构成使用在相同或类似商品上的近似商标,“迪康”商标与“好迪”商标的注册时间等因素。特别是考虑到虽然被异议商标“好迪康”与成都迪康公司在先注册的“迪康”商标虽然属于近似商标,但广州好迪公司在被异议商标申请日前注册的“好迪”商标已经具有较高的市场知名度,被异议商标尚未大量使用且处于申请注册状态,如果核准被异议商标的注册必然会引发消费者对被异议商标与引证商标的混淆,故最终认定被异议商标不宜核准注册。 三、在原注册商标基础上申请注册的关联商标由于《类似商品和服务区分表》的调整导致其与他人在先商标构成近似商标时可不撤销其注册 在原注册商标的基础上申请注册的关联商标被核准注册时,其标识虽与他人在先商标相似,但因其核定使用的商品或服务未构成《类似商品和服务区分表》中规定的相同或类似商品或服务,该在先商标一般不影响该关联商标的核准注册。但是,在该关联商标被核准注册后,基于《类似商品和服务区分表》的修改等客观原因,造成关联商标指定使用的商品或服务与他人在先商标核定使用的商品或服务构成类似商品或服务,此时该关联商标与他人在先商标虽然已构成使用在相同或类似商品上的近似商标,仍不宜简单地据此撤销该关联商标的政策。 在“洁柔”商标争议行政纠纷一案中,第734525号“洁柔及图”商标(见下图)系屈炯森于1995年3月14日获准注册的商标,核定使用商品为卫生巾,该商标于2005年3月13日因到期未续展已由商标局注销。争议商标系屈炯森于2002年3月13日申请并于2004年2月7日获准注册的第3112825号“洁柔”商标(见下图),核定使用商品为第5类卫生巾等商品。引证商标二的核准注册日为1998年12月7日,核定使用商品为第16类卫生纸、纸巾等商品,商标注册人为中顺洁柔公司。引证商标三的核准注册日为1999年2月7日,核定使用商品为第16类卫生纸、纸巾等商品,商标注册人为中顺洁柔公司。2008年8月25日,中顺洁柔公司提出对争议商标的撤销注册申请。商标评审委员会认定争议商标指定使用的卫生巾商品与引证商标二、三指定使用的卫生纸等商品构成使用在类似商品上的近似商标,裁定撤销争议商标在卫生巾商品上的注册。一审法院维持了商标评审委员会的裁定。二审法院认为,本案屈炯森拥有的第734525号商标申请注册日为1993年9月27日,有效期至2005年3月13日。该商标核定使用的商品为卫生巾,屈炯森在该商标有效期间,保留了原商标的主要部分即“洁柔”文字部分,加以改动之后,在同类商品上重新申请了争议商标,争议商标核定使用的商品也包括卫生巾,屈炯森主观上没有放弃“洁柔”商标的意图,可以视为是对第734525号商标权利的延续。虽然2002年8月修改《类似商品和服务区分表》时将第5类“卫生巾”商品与第16类“卫生纸”等商品划分为类似商品,但根据第734525号商标及争议商标在申请注册时适用的《类似商品和服务区分表》,卫生巾商品与卫生纸、纸巾等商品不属于类似商品。争议商标一直实际使用在卫生巾商品上,相关消费者对争议商标具有了一定的认知度,本着公平原则,从尊重历史角度,保留争议商标有利于维护市场秩序的稳定。二审法院遂改判撤销商标评审委员会的裁定。 选自http://www.cylunwenw.com在该案中,法院综合考虑了争议商标与原注册商标使用的历史状况及持续使用情况,特别是考虑到在争议商标申请注册时争议商标指定使用的卫生巾商品与引证商标核定使用的卫生纸等商品在当时适用的《类似商品和服务区分表》中不属于类似商品,在争议商标申请注册后由于《类似商品和服务区分表》的调整才导致争议商标核定使用的卫生巾商品与引证商标核定使用的卫生纸等商品属于类似商品,为保护争议商标权利人及社会公众对已生效行政行为的信赖利益,并考虑到争议商标及原注册商标的持续使用客观上已经形成了一定的市场区分,最终认定不宜撤销争议商标的注册。 四、在原注册商标基础上申请注册的争议商标更近似于引证商标时可以撤销其注册 注册商标之间通常是相互独立的,关联性只是其独立性的例外而已。在原注册商标上申请注册关联商标,虽然该关联商标与原注册商标构成相似商标,但如果该关联商标与他人在先商标同样构成使用在类似商品上的近似商标,且在近似程度上该关联商标相对而言更近似于他人在先商标而不是原注册商标,则可以该关联商标与他人在先商标构成使用在类似商品上的近似商标为由撤销其注册,而不能仅仅因为商标注册人拥有在先注册商标,就维持与之有联系的在后商标的注册。 在“彩虹RAINBOW及图”商标争议行政纠纷一案中, 永记造漆工业股份有限公司(简称永记造漆公司)拥有的第131415号商标(见下图)于1979年10月31日获准注册,核定使用在第2类“油漆”商品上,但该商标因专用权期满未申请续展而于2006年12月12日被依法注销。引证商标系南通雄鹰涂料有限公司(简称南通雄鹰公司)拥有的第170496号“彩虹牌CAIHONGPAI及图”商标(见下图),其申请日为1982年6月16日,并于1983年3月1日获准注册,核定使用于第2类“聚醋酸乙烯乳胶漆涂料”商品,其注册商标专用权期限经续展至2013年2月28日。争议商标系永记造漆公司2001年1月19日申请注册的第1740936号“彩虹RAINBOW及图”商标(见下图),并于2002年4月7日获准注册,核定使用于第2类油漆等商品,专用权期限至2012年4月6日。2006年3月28日,南通雄鹰公司以争议商标与引证商标构成使用在相同或者类似商品上的近似商标为由,请求撤销争议商标的注册。商标评审委员会认为该撤销理由成立,裁定争议商标予以撤销。法院认为,商标近似,是指文字的字形、读音、含义或者图形的构图及颜色,或者各要素组合后的整体结构近似,或者立体形状、颜色组合近似,易使相关公众对商品的来源产生误认或者认为其来源与在先注册商标的商品有特定的联系。本案中,引证商标与争议商标均为图文组合商标,虽然二者在图形部分存在差异,但由于引证商标与争议商标中显著识别部分即中文文字中均含有或仅含有“彩虹”二字,故二者在商标主要识别部分的文字字形、读音和含义均十分近似,已构成近似商标。类似商品,是指在功能、用途、生产部门、销售渠道、消费对象等方面相同,或者相关公众一般认为其存在特定联系,容易造成混淆的商品。引证商标核定使用于聚醋酸乙烯乳胶漆涂料商品上,争议商标核定使用于油漆、防火涂料等商品上,二者核定使用的均为涂料或油漆类商品,它们在功能、用途、生产部门、销售渠道等方面均具有极大的相似性,故争议商标与引证商标核定使用的商品应判定为类似商品。据此,争议商标与引证商标已经构成核定使用在类似商品上的近似商标。永记造漆公司虽主张争议商标的注册是对其原注册商标的沿袭和继承,但不同的注册商标其专用权是相互独立的,一般不存在注册商标专用权之间的承继和延续问题。本案无论是对已经失效的第131415号商标还是争议商标,永记造漆公司既未提供证据证明其曾经在中国大陆地区对二者进行了实际使用并因此而使之产生了较高的知名度,又未举证证明通过其长期、大量的使用行为使争议商标建立起了较高的市场声誉和相关公众群体,亦未提交已经存在相关公众可以将争议商标与引证商标给予清晰的市场区分的证据,且第131415号商标标识与争议商标并不完全相同,故现有证据不能证明争议商标是对已经失效的第131415号商标所承载的任何商业信誉的沿袭和权利的继承。基于上述事实和理由,二审法院遂维持了商标评审委员会的裁定。 该案中,法院综合考虑了争议商标与引证商标及原注册商标的注册、使用及知名度状况等因素,特别是考虑到争议商标与原注册商标并不相同,相对于而言争议商标更近似于引证商标,且商标权人未提供任何有效证据证明其对原注册商标或争议商标的使用及市场知名度状况,最终维持了商标评审委员会撤销争议商标注册的裁定。
  法院认为,判断两商标是否相同或相似,主要从商标的文字字形、读音、含义相似等方面判断,尤其要注意判断两商标分别使用于相同或类似商品时是否容易使相关公众对商品的来源产生混淆误认或者认为二者具有特定联系。
  商标评审委员会认定争议商标指定使用的卫生巾商品与引证商标二、三指定使用的卫生纸等商品构成使用在类似商品上的近似商标,裁定撤销争议商标在卫生巾商品上的注册。


克拉玛依市人民政府关于印发《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》的通知

新疆维吾尔自治区克拉玛依市人民政府


关于印发《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》的通知

新克政发〔2008〕28号


各区人民政府,市政府各委、办、局,石油、石化企业,各有关单位:

《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》已经市十二届人民政府第五次常务会议通过,并经自治区城镇居民基本医疗保险试点领导小组审查同意,现印发给你们,请认真遵照执行。





二○○八年六月十九日



克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)



第一章 总则



第一条 为建立多层次医疗保障体系,保障城乡居民基本医疗需求,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(新政发〔2007〕63号)精神,结合实际,制定本办法。

第二条 本办法所称居民基本医疗保险制度,是指由政府组织、引导和支持,居民自愿参加,以保障住院和门诊大病为主、兼顾门诊的基本医疗保障制度。全市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。

第三条 城乡居民基本医疗保险坚持筹资和保障水平与本市社会经济发展和各方面承受能力相适应;采取家庭(个人)缴费与政府补助相结合的方式,建立多渠道筹资机制;基金以收定支,收支平衡,并略有结余;有利于城乡居民基本医疗保险与各类医疗保障制度统筹兼顾、相互衔接、协调发展。

第四条 市劳动保障行政部门主管全市城乡居民基本医疗保险工作,负责城乡居民基本医疗保险的管理、组织实施;负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案等工作。市社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、支付和管理,对定点医疗机构监督检查和区社会保险经办机构指导等业务工作。

区劳动保障行政部门负责本辖区城乡居民基本医疗保险工作。区社会保险经办机构负责本辖区城乡居民参保资格的审核确认、基金筹集和医疗费用报销等工作。

街道(乡)劳动保障事务所负责居民参加基本医疗保险资格的初审,办理参保登记、缴费,采集录入基本信息,发放基本医疗保险证件。

发改委、财政、审计、民政、公安、教育、卫生、农牧、食品药品监督、残疾人联合会等部门应按照各自职责,协同做好城乡居民基本医疗保险工作。



第二章 参保范围和筹资标准



第五条 城乡居民基本医疗保险的参保范围和对象:

(一)具有本市城镇常住户籍,不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的学龄前儿童、中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技工学校学生,下同)和其他非从业居民。

(二)具有本市农村常住户籍的农牧民。

对于长期随父母在本市上学、生活的农民工子女,可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

第六条 城乡居民基本医疗保险筹资标准:

(一)成年居民每人每年500元。

1.居民每人每年缴纳120元,财政补助380元;

2.享受城乡最低生活保障的人员,每人每年缴纳60元,财政补助440元;

3.持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员,每人每年缴纳60元,财政补助440元;

4.男年满60周岁、女年满55周岁,家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人,每人每年缴纳60元,财政补助440元。

(二)学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员每人每年300元。

1.学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员,每人每年缴纳20元,财政补助280元;

2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员,每人每年缴纳10元,财政补助290元;

3.持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员,每人每年缴纳10元,财政补助290元。

第七条 财政补助的资金由市、区两级财政分别承担50%。



第三章 参保和缴费管理



第八条 城乡居民以家庭(个人)为单位参加城乡居民基本医疗保险,应当向户籍所在地街道(乡)劳动保障事务所提出申请,填写申请登记表,同时提交以下材料:

(一)户口本、身份证及复印件;

(二)近期免冠1寸彩色照片;

(三)低保人员、重度残疾人和低收入的老年人,办理申报登记应分别提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等证件和收入证明;

(四)长期在本市务工的农民工子女应提供公安部门出具的居住证明或所在学校出具的学籍证明。

第九条 街道(乡)劳动保障事务所对城乡居民的申报材料进行初审,并在10个工作日内汇总造册交区社会保险经办机构复核。区社会保险经办机构核准参保的,应在10个工作日内通知街道(乡)劳动保障事务所,为城乡居民办理参保手续,收取个人缴费。

第十条 城乡居民基本医疗保险家庭(个人)缴费实行按年度一次性缴纳。缴费时间为每年的9月1日至11月20日。从次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

当年出生的婴儿在3个月内由父母持新生儿户口簿到户籍所在街道(乡)劳动保障事务所办理参保手续,同一年度内,缴费金额不变。缴费后即可享受本年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第十一条 各区社会保险经办机构将各街道(乡)劳动保障事务所收取的个人缴费部分,按照本办法规定的标准接收区级财政年度补助的资金汇总后,上缴市社会保险经办机构。

市社会保险经办机构依据各区财政部门补助的资金额度,提出市级财政年度应补助的资金计划,报市财政部门核实。市财政部门核实后,将补助资金划入市社会保险经办机构收入专户。



第四章 基本医疗保险待遇



第十二条 参加城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员),在定点医疗机构就医发生的住院、门诊大病和在社区(乡、村)卫生服务机构发生的门诊医疗费用,按本办法享有基本医疗保险待遇。

第十三条 参保人员就医,执行自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录及医疗服务设施项目》和儿童用药目录。但不适用自治区城镇职工基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目部分支付比例等规定。不在“目录”内的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第十四条 年度内,参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病的医疗费用,由个人和城乡居民基本医疗保险基金按比例分担,城乡居民基本医疗保险基金最高支付30000元。

第十五条 参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用,起付标准以下的由个人自负,超过起付标准以上的,由城乡居民基本医疗保险基金和参保人员按比例承担。

(一)住院起付标准:按照不同等级定点医疗机构分为一级100元、二级200元、三级(含转市局外医疗机构,下同)600元。在一个自然年度内,参保人员在同一等级医疗机构再次住院的,不再支付起付标准。再次在高等级医疗机构住院的,应补足低等级医疗机构与高等级医疗机构起付标准的差额。

(二)承担的比例:

在一级医疗机构(含社区、乡卫生服务机构)就医的,基金支付65%,个人承担35%;

在二级医疗机构就医的,基金支付60%,个人承担40%;

在三级医疗机构就医的,基金支付55%,个人承担45%。

第十六条 在定点医疗机构发生的符合规定的门诊大病医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付55%,个人承担45%。

城乡居民基本医疗保险基金承担住院和门诊大病的医疗费用不得超过最高支付限额。

第十七条 门诊大病暂定为:重症尿毒症透析治疗(含血液透析和腹膜透析);器官移植后的抗排异药物治疗(含肾移植、骨髓移植、肝移植等);恶性肿瘤门诊化疗、放疗。18周岁以下的人员门诊大病增加白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血治疗。

第十八条 参保人员在社区(乡、村)卫生服务机构普通门诊就医的,其医疗费用实行年度定额补助。补助标准为:每人每年100元。超过标准的普通门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第十九条 参保人员转外就医或长期异地居住的,应在当地的定点医疗机构就医,符合规定的住院医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付55%;符合规定的门诊大病医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付55%。

第二十条 鼓励城乡居民连续参保,不间断地享受城乡居民基本医疗保险待遇。若中断参保,其中断参保年限发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条 参保人员因探亲、旅游等突发疾病急诊治疗的,按以下规定执行:

(一)急诊不需要住院的,其急诊费用由个人承担;

(二)急诊住院的,其符合规定的急诊费用并入住院医疗费用。

第二十二条 参保人员有下列情形之一的,发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、自残的;

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》的;

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费用赔偿责任的;

(五)按有关规定不予支付的其他情形。



第五章 医疗服务管理和报销结算



第二十三条 参保人员凭市社会保险经办机构发放的《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》在定点医疗机构就医。医疗服务管理按照现行城镇职工医疗保险的有关规定执行。

第二十四条 参保人员住院治疗的,由个人持定点医疗机构出具的《入院结算通知单》,到区社会保险经办机构办理《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险住院费结算通知单》,交定点医疗机构,并由定点医疗机构按照医疗费用总额的50%收取预付款,出院后持《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》、医疗机构出据的预付款凭证等,到区社会保险经办机构办理医疗费结算手续。

应当由城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用,区社会保险经办机构汇总上报市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构定期与定点医疗机构结算。

第二十五条 患有门诊大病的参保人员应先到二级以上定点医疗机构办理门诊大病申请手续,由专科主治以上医师在《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险门诊大病审批表》上填写诊断依据,经区社会保险经办机构审核登记,作为就医结算的依据。

参保人员发生的门诊大病及在社区医疗服务机构的门诊医疗费用,由个人全额支付后到区社会保险经办机构申请报销。

第二十六条 参保人员因病情确需转诊转院的,实行逐级转诊制度,由定点医疗机构开具《克拉玛依参保人员转院就医审批表》,到区社会保险经办机构审核登记。参保人员未经审核登记擅自在外地医疗机构就医的,城乡居民基本医疗保险基金不得为其报销医疗费用。

第二十七条 参保人员经审核登记转外就医的,由个人先行垫付全部医疗费用,然后持出院证、住院医疗费用总清单、合法有效的收费票据、转院审批表、诊断书等有关资料,到区社会保险经办机构办理报销手续。



第六章 基金的管理与监督



第二十八条 城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独建帐,专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

城乡居民基本医疗保险基金年终结余的,可结转下年度继续使用。当年不足支付的,由市、区两级财政按50%比例补足。

第二十九条 城乡居民基本医疗保险基金存入银行的利息并入城乡居民基本医疗保险基金。

第三十条 城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。



第七章 附则



第三十一条 已享受异地医疗保险待遇,退休后户籍迁入本市的人员,不属于本市城乡居民基本医疗保险参保范围。

第三十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释,市劳动保障行政部门可制定本办法的实施细则。

第三十三条 本办法自2008年7月1日起施行。