江苏省排放水污染物许可证管理办法
江苏省人民政府
江苏省人民政府令
第 74 号
《江苏省排放水污染物许可证管理办法》已于2011年7月23日经省人民政府第74次常务会议讨论通过，现予发布，自2011年10月1日起施行。
省 长
二○一一年七月三十日
江苏省排放水污染物许可证管理办法
第一章 总 则
第一条 为了规范水污染物排放许可行为，控制水污染物排放总量，保护水环境质量，根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。
第二条 在本省行政区域内实施排放水污染物许可，适用本办法。
第三条 本省行政区域内直接或者间接向水体排放工业废水和医疗污水的企业事业单位以及城镇污水集中处理设施运营单位，应当取得排放水污染物许可证（以下简称排污许可证）。
其他依法应当取得排污许可证的企业事业单位及个体工商户的具体范围，由省环境保护行政主管部门商省有关主管部门作出规定。
依照前两款规定，应当取得排污许可证的企业事业单位、个体工商户（以下统称排污单位）而未取得的，不得排放水污染物。
第四条 实施排污许可，应当符合重点水污染物总量削减和控制的要求。水行政主管部门提出的限制排污总量意见作为污染物排放总量控制实施方案制定的依据。
推行主要水污染物排放指标有偿使用和交易制度，具体办法按照省有关规定执行。
第五条 县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门对本行政区域内的排污许可工作实施统一监督管理。
县级以上地方人民政府其他行政主管部门对相关行业控源减排及污染治理工作依法进行督促指导。
第六条 县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门应当根据环境保护目标，结合环境质量状况和变化趋势以及社会、经济、技术条件，制定分期分批实施排放水污染物许可计划，并于实施的30个工作日前，通过网络、报纸等媒体或者其他便于公众知晓的方式，向社会公布。
第二章 排污许可证申领颁发
第七条 排污单位申请领取排污许可证，应当具备下列条件：
（一）生产能力、工艺、设备、产品符合国家和省产业政策以及行业发展规划要求；
（二）建设项目环境影响评价文件经环境保护行政主管部门批准，通过建设项目环境保护设施“三同时”竣工验收；
（三）污染防治设施、污染物处理能力、污染物排放符合国家和地方规定的标准与要求；
（四）排污口设置符合本办法第二十四条规定；
（五）重点排污单位应当安装水污染物排放在线自动监测设备，与环境保护行政主管部门的监控设备联网；
（六）可能发生水污染事故的排污单位，应当制定应对突发环境事件的应急预案，配备相应的应急设施、装备、物品；
（七）法律、法规规定的其他条件。
通过有偿使用或者交易方式取得排污指标的排污单位申领排污许可证，还应当按照规定缴纳有偿使用费或者交易价款。
第八条 排污单位向环境保护行政主管部门申请领取排污许可证，应当填报排污许可证申请表，并提交符合第七条规定条件的相关材料；向工业废水集中处理设施排放水污染物的排污单位，还应当提交已取得排污许可证的工业废水集中处理设施运营单位同意接纳其排放的水污染物的相关证明材料，向城镇污水集中处理设施排放水污染物的排污单位，还应当提交城市排水行政主管部门许可其排放水污染物的相关证明材料。需要提交的材料目录，由省环境保护行政主管部门通过网络、报纸等媒体或者其他便于公众知晓的方式，向社会公布。
第九条 县（市）行政区域内的排污单位向县（市）环境保护行政主管部门申领排污许可证。
前款规定以外的排污单位向设区的市或者其确定的区环境保护行政主管部门申领排污许可证。
第十条 新建排污单位以及排污单位新建、改建、扩建项目，应当在收到环境保护行政主管部门的验收合格文件之日起7个工作日内提出排污许可申请；有试生产项目的，应当在试生产之日起7个工作日内提出临时排污许可申请。
第十一条 环境保护行政主管部门接到申请后，对材料齐全的，予以受理，并出具书面受理凭证；对材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内一次书面告知申请人需要补正的全部内容。
第十二条 环境保护行政主管部门应当自受理之日起20个工作日内，依法作出许可决定。作出准予许可决定之日起10个工作日内向申请人颁发排污许可证。作出不予许可决定的，应当书面说明理由，并告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第十三条 排污许可证的有效期限为3年。
临时排污许可证有效期与试生产期限或者限期治理期限相同，但最长不超过1年。
排污指标系按照规定通过有偿使用或者交易方式取得的，排污许可证的有效期与排污指标有偿使用期限相同。
第十四条 排污许可证分为正本和副本。
正本应当载明下列事项：
（一）排污单位的名称、地址、法定代表人；
（二）排放主要污染物的种类、数量及排放去向；
（三）有效期限；
（四）发证机关、发证日期和证书编号。
副本还应当载明下列事项：
（一）排污口数量、位置；
（二）按排污口确定的主要污染物排污总量控制指标，允许年排放量、最高允许日排放量和排放浓度；
（三）间歇性、季节性排放等特别控制要求；
（四）水污染物排放执行的国家或地方标准；
（五）污染物产生的主要工序、设备装置及污染物处理工艺和能力；
（六）按照规定通过有偿使用或者交易方式取得的主要污染物排污指标（包括种类、数量、使用期限等）及其相应的费用或者价款；
（七）法律、法规、规章规定的其他事项。
排污许可证的正本和副本，具有同等效力。
第十五条 排污许可证载明事项发生变化的，排污单位应当申请变更排污许可证。因污染物排放标准、总量控制指标等发生变化，需要对排污许可证载明事项进行变更的，环境保护行政主管部门应当以公告或者书面通知的形式告知相关排污单位。
排污单位因出现对污染防治设施进行检修等情形，持续时间不超过3个月的，可以不办理排污许可变更手续，但应当事先向环境保护行政主管部门报告，由环境保护行政主管部门在其排污许可证副本中予以记录。
第十六条 排污许可证有效期限届满后需要延续的，排污单位应当在有效期限届满30个工作日前，向环境保护行政主管部门申请延续。
有下列情形之一的，不予延续：
（一）生产能力、技术、工艺、设备、产品被列入淘汰目录，属于强制淘汰范围的；
（二）污染物排放超过许可证规定的浓度或者总量控制指标，经限期治理或者限期整改，逾期不能达标排放或者不能达到总量控制要求的；
（三）排污单位生产经营所在地的土地功能或者环境功能经过调整，不适宜在该区域继续排放污染物的；
（四）按照规定通过有偿使用或者交易方式取得排污指标，逾期未继续申购排污指标的；
（五）已经不符合规定的排污许可证颁发条件的；
（六）法律、法规规定的其他情形。
第十七条 排污许可证、排污许可证申请表式样由省环境保护行政主管部门规定，由颁发排污许可证的环境保护行政主管部门印制。
排污许可证遗失、毁损的，排污单位应当在10个工作日内向发证的环境保护行政主管部门申请补领。
第三章 监督管理
第十八条 环境保护行政主管部门实施排污许可和对排污许可事项进行监督检查，应当遵循公开、公平、公正和便民、高效的原则，坚持依法行政，提供优质服务。
第十九条 环境保护行政主管部门实施排污许可和对排污许可事项进行监督检查，不得收取任何费用；所需经费列入本部门预算，由本级财政予以保障。
第二十条 环境保护行政主管部门实施监督检查，不得妨碍排污单位正常的生产经营活动，不得索取或者收受排污单位的财物，不得谋取其他利益。
第二十一条 上级环境保护行政主管部门应当加强对下级环境保护行政主管部门排污许可管理工作情况的监督、指导，及时纠正下级环境保护行政主管部门在实施排污许可过程中的违法违规行为。
环境保护行政主管部门应当建立排污许可证管理数据库，推行排污许可证的电子化管理，每年将上一年度许可证的审批颁发等监督管理情况报上一级环境保护行政主管部门。
第二十二条 持有排污许可证的排污单位，应当遵守下列规定：
（一）不得涂改、伪造、出租、出借、倒卖或者以其他方式非法转让排污许可证；
（二）将排污许可证正本悬挂于主要办公场所或者主要生产经营场所；
（三）排放污染物的种类、数量、浓度和排放地点、方式、去向等符合排污许可证载明的要求，污染物排放的种类、数量、浓度等有重大改变的，应当及时向环境保护行政主管部门申报变更；
（四）按照规定对污染物排放情况进行监测、计量和分析，公开主要污染物排放情况，并定期向环境保护行政主管部门报告；
（五）按照规定定期提交生产经营、污染物排放、污染防治设施运行管理、主要污染物达标、总量控制和削减任务完成等情况的证明材料；
（六）接受环境保护行政主管部门的现场检查、排污监测等日常监管。
第二十三条 向城镇污水集中处理设施排放水污染物的排污单位，应当遵守有关城市排水管理的法律、法规、规章，其在线自动监测设备应当与城市排水管理机构联网。
第二十四条 向水体排放污染物的排污单位，应当按照法律、行政法规和国务院环境保护行政主管部门的规定设置排污口。
建设单位在江河、湖泊新建、改建、扩建排污口的，应当取得水行政主管部门或者流域管理机构同意。
第二十五条 重点排污单位的在线自动监测设备应当取得计量合格证，按照规定经环境监测机构比对监测合格，其监测数据经环境保护行政主管部门确认的，作为核定排污量的依据。
第二十六条 排污单位应当于每年3月底前，向发证的环境保护行政主管部门报告上一年度实施排污许可的情况，环境保护行政主管部门应当进行检查核实，及时纠正违反规定的行为。
第二十七条 被依法责令限期治理或者限期整改的排污单位，原排污许可证由发证的环境保护行政主管部门收回，核发临时排污许可证。在规定期限内经治理或者整改后达到排污许可证申请条件的，可以重新申领排污许可证。
第二十八条 通过有偿使用或者交易方式取得排污指标的排污单位，因环境违法行为被责令关闭、取缔的，其排污指标由环境保护行政主管部门收回；自行关闭的，其未使用的排污指标由环境保护行政主管部门按照有关规定回购。
第四章 法律责任
第二十九条 环境保护行政主管部门有下列情形之一的，由其上级行政机关责令改正；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理：
（一）向不符合本办法规定条件的排污单位颁发排污许可证的；
（二）发现或者接到举报违反本办法规定的行为未调查处理的；
（三）未经法定程序撤销或者注销排污许可证的；
（四）在排污许可证颁发、管理和监督检查工作中，索取或者收受行政管理相对人的财物，或者谋取其他利益的；
（五）不依照本办法规定公开排污许可证实施情况的；
（六）法律、法规规定的其他行为。
第三十条 违反本办法规定，排污单位有下列情形之一的，由环境保护行政主管部门责令停止排污，并处1万元以上3万元以下罚款：
（一）未取得排污许可证排放污染物的；
（二）持过期的排污许可证排放污染物的。
第三十一条 违反本办法规定，排污单位不按照排污许可证或者临时排污许可证的规定排放污染物的，由环境保护行政主管部门责令限期改正，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重或者逾期不改正的，依法吊销排污许可证或者临时排污许可证。
第三十二条 排污单位无排污许可证或者不按照排污许可证的规定向水体排放污染物，拒不改正的，由环境保护行政主管部门封堵其排污口，所需费用由排污单位承担。
第三十三条 违反本办法规定，排污单位不按规定悬挂许可证的，由环境保护行政主管部门给予警告，责令改正；拒不改正的，处以500元以上1000元以下罚款。
第三十四条 违反本办法规定，排污单位有下列情形之一的，由环境保护行政主管部门责令停止排放污染物，限期改正，并处1000元以上1万元以下罚款；情节严重的，可以处1万元以上3万元以下罚款：
（一）排污许可证载明事项发生变化，未按规定申请变更，经责令限期改正而逾期未改正的；
（二）排污许可证遗失、毁损未及时申请补领，经责令限期改正而逾期未改正的；
（三）以欺骗、贿赂或者其他不正当手段取得排污许可证的；
（四）涂改、伪造、出租、出借、倒卖或者以其他方式非法转让排污许可证的；
（五）租用、借用、买受排污许可证的。
第三十五条 违反本办法规定，排污单位不按照规定要求向环境保护行政主管部门提交生产经营、污染物排放、污染防治设施运行管理、主要污染物达标、总量控制和削减任务完成等情况的证明资料，或者不报告上一年度排污许可实施情况的，由环境保护行政主管部门责令其限期改正；逾期仍不改正的，处1万元以上3万元以下罚款。
第三十六条 违反本办法规定，法律、法规另有处罚规定的，从其规定。
第五章 附 则
第三十七条 本办法自2011年10月1日起施行。
试论医疗侵权责任构成中因果关系的判定
钱贵
当代医疗科学尚处于反复探索和验证的经验科学阶段，医疗领域内的许多事物，医学家们还不能准确完全的认知。在医疗实践等客观活动中，势必会出现形形式式的问题，引发医患之间的矛盾和纠纷。近年来，医疗损害赔偿纠纷呈明显上升趋势，医患矛盾成为社会稳定的一大隐患因素。法官在审理医疗侵权案件时，面临着如何正确运用法律，在切实维护患者生命健康等合法权益的同时，作出与当代医学科学相适应的公正裁判，促进医疗卫生事业良性发展的严峻现实。因果关系作为医疗侵权行为责任中的重要构成要件，是医疗侵权行为归责的基础和前提。合乎医学和法律的要求，公平公正地确定医疗侵权行为中的因果关系是医疗侵权案件审理的核心环节。然而在审判实践中，对因果关系的审查和认定有简单化、程式化的倾向，或过分依赖于医疗事故鉴定，或完全不信任和采用鉴定结论，这些倾向均不利于案件公正审判，不利于及时化解医患之间的矛盾。笔者试从侵权责任构成的法理视角，结合审判实践中的一些案例阐述因果关系判定的一管之见。
一、因与果的审查及判断
因果关系是事物之间的因果联系，有因才有果，先有因后有果，在层次和时间上，因果排列的次序是不能颠倒的。探明事物间是否存在因果关系，首先必须查明什么是“因”、什么是“果”。传统侵权行为法理论认为，侵权责任的构成要件有四点：1、受害人被损害的事实；2、行为人的违法行为；3、违法行为与损害事实之间具有因果关系；4、行为人主观上具有过错。由于因果关系涉及到侵权行为的可归责性及最终民事责任的承担，因此因果关系作为侵权行为及损害赔偿法的核心问题，也是侵权责任构成的核心要件。医疗侵权行为作为特殊侵权行为的一个分支，无疑其责任构成分析应当放在侵权行为法责任架构的系统视角下进行，因果关系的分析认定必然围绕“因”和“果”的审查判断层层展开。
从诉讼的角度看，在医疗侵权纠纷中，首先出现的是患方证明自己在就诊时受到人身损害的事实。患方的受损事实就是因果关系中的“果”，是当事人提起诉讼的必要条件，是法官审理侵权案件时应当首要查明的问题。经过当事人充分的举证，是否存在受损事实比较容易查明。但是需要注意的是，医疗侵权属于特殊侵权，患者的受损来源于医疗行为，是医源性损害。不能将在医院发生的一般侵权纠纷作为医疗侵权案件来处理。比如，患者到医院就诊时，由于医院门诊地面湿滑而跌倒受伤，显然患者受损并非医疗行为所导致，该类案件当然不能作为医疗侵权案件来处理。一般而言，医源性损害是指患者在医院就诊时，因诊断错误、延误治疗、诊疗措施不当、违反操作规程等过失医疗行为造成患者生命健康权、隐私权或其他人格权受到的损害。医源性损害通常表现为患者病情加重、死亡或引发新的生理、心理疾病。比如输血后感染丙型肝炎，即是医疗行为引发新的疾病。对于损害事实的存在是由受害人举证证明的，只要患者证明自身医源性损害存在，即可认定“果”成立。
医疗侵权纠纷中，根据因果关系在侵权责任构成中的功能，因果关系的“因”包括两层涵义，“因”的第一层涵义是：“因”是一种医疗行为。广义的医疗行为是指为促进人体健康、延缓衰老、延长寿命而针对个体展开的诊疗、保健、预防、美容等医疗卫生活动。狭义的医疗行为是指医疗机构及其医务人员针对疾病患者所进行的诊治活动。本文主要针对狭义的医疗行为展开讨论。医疗行为又可分为作为和不作为，认定作为和不作为需参照法律法规的具体规定。这就引申出“因”的第二层涵义是：“因”是违法的医疗行为。医疗侵权案件中必须围绕这两层涵义查明“因”，即医疗行为是否存在、医疗行为是否合法。关于医疗行为的存在应当由患者举证，审理中较易查明。医疗行为是否合法，则应由医方举证。医方举证后，法官则须对医疗行为的合法性进行审查，合法性审查不仅是确定行为是否违法的依据，也是认定医方主观过错的关键所在。在医疗侵权案件中，通常通过医方的违法医疗行为推定医方存在过错。因此，审查医疗行为的合法性对于分析侵权责任构成诸要件是极其重要的。
合法性审查，就是针对医方是否遵循法定义务、履行约定义务和附随义务进行审查，实践中主要是对医疗行为是否合乎医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行审查。这与一般合同效力的审查完全不同，审查所依据的法律规范分为三个层次：
1、医疗卫生法律：即全国人民代表大会及其常委会制定的法律，主要有《食品卫生法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《红十字会法》、《执业医师法》、《职业病防治法》等。
2、行政法规：即国务院制定的规范性文件，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法实施办法》等。
3、部门规章：即卫生部制定颁布或参与制定联合发布的具有法律效力的规范性文件。如《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医师执业注册暂行办法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《护士管理办法》等。
关于诊疗护理规范和常规，广义的是指卫生行政部门及其全国行业协（学）会针对本行业特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。如《临床输血技术规范》、《医院感染管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《医院消毒供应室验收标准》等；狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。
对“因”和“果”的审查判断是正确判定因果关系的前提和基础，缺一不可，否则因果关系就无从分析。在审理医疗侵权案件的活动中，查明患者受损事实及医疗行为等责任构成要件，最终都是为因果关系的判定进行服务。
二、因果关系的认定
必然因果关系说长期以来一直是我国民法界的通说。
通说认为：“所谓因果关系，按照马克思列宁主义的哲学观点，它是各种自然现象和各种社会现象之间所存在的内在的合乎规律的客观联系”。“确定因果关系，就是要从客观现象中去寻找揭示它们之间所存在的不依我们的意志为转移的必然联系。” “违反民事义务的行为与损害事实之间有因果关系，指的是违反民事义务的行为与损害事实之间存在着客观的必然的因果联系。就是说，一定的损害事实是由该违反民事义务的行为所引起的必然结果，而该违反民事义务的行为正是引起一定损害事实的原因，如果没有这一行为，就不会发生该损害事实。”
梁慧星先生则反对必然因果关系说而主张相当因果关系说，认为相当因果关系说与必然因果关系说，两者的根本区别在于：前者强调结果发生的“可能性”；而后者强调结果发生的“必然性”。且前者所强调的“可能性”，取决于“社会一般见解”，“在通常情形下，依一般社会经验，认为有此可能性”，即有相当因果关系；而后者强调的“必然性”是“客观的存在”，与人的认识无关。必然因果关系说的缺陷在于混淆了哲学上的因果关系与法律上的因果关系，以哲学因果关系概念代替法律因果关系概念。必然因果关系说貌似符合唯物辩证法，实为形而上学。依唯物辩证法，客观事物的必然联系，即客观规律是可以认知的。但这种认识有待于整个人类的实践活动，而人类的实践活动是不断发展的历史过程。要求法官处理每一个具体案件，均能准确掌握其必然性因果联系，恰恰与唯物辩证法相违背。法律的任务在于协调社会生活中各种利益冲突，维护社会公平与正义。法官在裁判案件时，主要是依循社会生活的共同准则，公平正义观念及善良风俗习惯和人情常理。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的智识经验和认识水平，去追求所谓“客观的、本质的必然联系”，只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性。作为一种法律学说，相当因果关系说是科学的。
侵权行为法上的因果关系，从本义上讲，是指致害行为或物体与损害之间的客观联系。必然因果关系说的缺陷在于仅将因果关系作为一个事实问题去认识，而忽略了因果关系在法律上的问题。目前，在各国司法实务中占主要地位的是相当因果关系说、法规目的说和英美法上的可预见性理论。英美法系，对因果关系的认定存在“事实上因果关系”和“法律上因果关系”两个步骤，对“事实上因果关系”的认定属于事实问题，由陪审团认定。“法律上因果关系”的认定依靠一个核心理论——可预见性理论，即由法官来判断被告的行为是否低于法律所要求的注意义务标准，依此种注意义务标准，损害是否可以预见，如能预见，被告就应承担责任。因果关系的认定与认定被告是否具有“过失”的客观标准相统一，在一定程度上，从主观状态出发，判断加害人的行为与损害之间是否具有可作为归责依据的因果关系。法官依据社会价值观和社会普遍要求，做出法律所要求的注意义务标准的主观判断。
相当因果关系说在我国台湾实务界已运用数十年，我国台湾民法权威王泽鉴先生认为，侵权行为法上的因果关系可以分为两种：责任成立的因果关系和责任范围的因果关系。其中，相当因果关系说区分责任成立的因果关系和责任范围的因果关系，在认定上区分认定条件关系和认定相当性两个步骤。在条件关系的认定上，采用“无此行为，必不生此种损害”的公式。在具体归责中，为限制条件关系的界限，从而限制侵权责任的范围，则需进一步认定“相当性”，即侵权行为在多大程度上导致损害结果。王泽鉴先生认为“相当因果关系不仅是一个技术性的因果关系，更是一种法律政策的工具，乃侵权行为损害赔偿责任归属之法的价值判断。”
王泽鉴先生的论说与英美法系的因果关系理论，有相通之处，两者都主张从事实和法律两个层面去分析因果关系。责任成立的因果关系相当于事实上的因果关系，责任范围的因果关系相当于法律上的因果关系。这其实就是对因果关系进行认定的“两分法”，是认定因果关系的方法论。前者要解决的是侵权责任是否成立，后者要解决的是在多大范围内承担赔偿责任的问题。在判断这两个层次的因果关系时，前者体现法律事实，后者则体现政策性判断。
医学对人体器官器质性构造的认识已经达到一定水平，但是对人体器官功能的运行机制还存在太多的假说，特别是发病机制，在病理学中长期存在着多种争论。医学作为一门尚处于经验科学阶段的人体科学，还缺乏缜密系统的理论予以指导，加之又存在千千万万的个体差异，因此医学的不确定因素很多，实践性很强，每一种防治疾病的方法都需要在实践中摸索和验证，医疗行业是具有高科技含量和高风险的行业。采用相当因果关系说，既能及时保护患者的合法权益，又能与当代医学的发展相适应，是公平公正地处理医疗侵权纠纷的最佳选择。尤其是相当因果关系说中的因果关系认定“两分法”，对医疗侵权纠纷的处理有极大的适用价值，它为法官提供了一个有效的分析框架，借助于这种分析框架，可以使法官对因果关系问题有一个比较清醒的认识：即因果关系有着不同的层次，不同层次的因果关系有着不同的功能领域，在不同的领域中因果关系有着不同的存在价值。首先因果关系是医疗侵权责任成立的基础和出发点；其次它又能避免无限扩大医方的民事法律责任，赋予医方医疗自主权，促进医方探索更好的疾病防治方法。“两分法”使法官在维护患者合法权益与促进医学事业的发展之间能够比较容易地寻求到平衡点。
在医疗侵权纠纷中，对事实上因果关系和法律上因果关系的分析认定，要依据不同的个案事实进行具体的分析。台湾判例学说均采用同一的认定公式：即无此行为，虽不必生此损害，有此行为，通常即足生此种损害者，是为有因果关系。无此行为，必不生此种损害，有此行为通常亦不生此种损害者，即无因果关系。台湾判例对医疗事故因果关系的认定，常采用统计的因果关系和盖然的因果关系，其判断模式为：某种因素与疾病发生之原因，就医学上可考虑之若干因素，利用统计学的方法，以“合理之盖然性”为基础，即使无法经由科学严密之实验，亦不能影响该因素之判断。笔者认为，台湾判例学说中关于因果关系的认定法则，完全可资借鉴。
实践中，法官对于医疗侵权纠纷的因果关系判断，大多依赖于医学鉴定，笔者认为医学鉴定非为每一个案件所必要。依常人的智识经验，足可认为无合理之可能的，可以直接否认具有因果关系，亦无需进行医学鉴定。比如笔者曾经审理的一起医疗纠纷案件，患者认为医方为其做胃镜时消毒不严致其患“浅表性胃炎”，但是经过比较前后两次胃镜所摄图片，患者胃粘膜的病理特征没有发生任何变化，可以确认患者在医方首次做胃镜时就患有“浅表性胃炎”，“果”发生于“因”之前。因此法庭直接断定疾病与医疗行为无关，亦未接受患者要求进行医学鉴定的申请。如果案件涉及复杂的医学专业知识，彼“因”是否能造成此“果”，即使其“可能性”亦非一般人可以认知，则必须进行医学鉴定。比如“一点癌”（一点癌是指癌症发病初期，癌细胞局限于某组织上，尚未扩散。）案件，医方为患者做胃镜检查时，在所怀疑的病变部位镊取组织进行活检，发现了癌细胞，随后征得患者同意，为患者进行了胃部分切除术，按照医学常规，对切除的胃组织进行病理学检查，结果没有发现癌细胞。在医学上是否有“一点癌”的记载，本病例是否符合“一点癌”的特征，这就必须依赖专家组的鉴定意见，法官本身不可能具备认定此病例的专业素质和资格。医学鉴定的主要目的是，由医学专家对事实上的因果关系进行认定，同时分析医方行为是否存在过失，从而为法官进行法律上因果关系的判定提供依据。
法官面对医学鉴定结论时，一定要注意克服两种倾向：一是完全依赖于医学鉴定结论；二是完全不信任医学鉴定结论。法官只能将医学鉴定结论作为一项民事诉讼证据来对待。鉴定结论属于案件的事实范畴，不属于法律范畴，从另一个层面讲，鉴定结论是专家的证言。因此，法官不仅对鉴定的真实性、准确性需要审查，而且要在当事人间组织质证。有人主张，医学鉴定结论具有专断性，法官无权审查，其依据是法官无此专业能力。这种意见是不恰当的。诚然，法官不具备进行医学鉴定的专业资格，但是法官可以对医疗行为的合法性进行审查，向权威的专业人士求教相关医学领域的问题，依据法律、法理和良知，作出实事求是的判断。主张医学鉴定的专断性，违背法律的基本规则，是对法官行使审判权的限制，难以避免医方与鉴定组织及其人员的作弊行为，不利于保护受害人的合法权益。因此，法官必须依据诉讼证据规则对鉴定结论进行审查、组织质证。法官可以依据审判经验审查鉴定人员、组织、程序及结论的合法性、客观性，作出自己的判断，对不合法、不客观的鉴定结论不予采信，另行组织专家鉴定组重新鉴定。法官作为纠纷的最后裁判者，在鉴定结论面前不能无所作为、听之任之。
综上，在医疗侵权案件的审理中进行因果关系的判定，首先需查明“果”之所存、“因”之所在。其次，运用“两分法”，借鉴台湾判例学说关于因果关系的认定规则，对因果关系进行事实上和法律上两个层面的分析。在寻求医学鉴定结论对事实上因果关系支持的同时，最终由法官依据社会公共利益的普遍要求进行价值判断，作出合乎法律规定和当代医学现状的公正裁判。
北安市人民法院 钱贵
