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吉林省税收征收管理实施办法

作者:法律资料网 时间:2024-07-02 14:05:42  浏览:9765   来源:法律资料网
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吉林省税收征收管理实施办法

吉林省人民政府


吉林省税收征收管理实施办法
吉林省人民政府


第一章 总 则
第一条 为了保障国家税收法规的正确贯彻实施,加强税收管理,保证国家财政收入,根据《中华人民共和国税收征收管理暂行条例》(以下简称《税收征管条例》)和其他有关规定,结合我省实际情况,制定本办法。
第二条 税务机关主管的各种税收的征收管理,除个人所得税、关税、农业税的征收管理和中外合资经营企业、外国企业、华侨、外籍人员、港澳人员有关税收的征收管理以及国家和省另有规定者外,均适用本办法。
第三条 我省境内有纳税义务的单位和个人(以下简称纳税人),以及负有代征、代扣、代缴税款义务的单位和个人(以下简称代征人),都必须按照税收法规的规定履行义务。
第四条 税收的征收和减免,必须严格按照税收法规和税收管理体制的规定进行,任何地区、部门、单位和个人均不得以任何形式加以改变。
第五条 税务机关必须认真贯彻执行税收法规和税收政策。税务工作人员必须忠于职守,廉洁奉公,依法办事。

第二章 税务登记
第六条 凡在我省境内经工商行政管理部门批准从事各种生产、经营,实行独立经济核算的纳税人,都必须按规定时间向当地税务机关申报办理税务登记。
其他有纳税义务的单位和个人,除按照税务机关规定不需办理税务登记者外,应当在按照税收法规的规定成为法定纳税人之日起三十日内,向当地税务机关申报办理税务登记。
纳税人所属跨县(市、区)的非独立核算的分支机构,应当自设立之日起三十日内,向各该分支机构所在地税务机关申报办理注册登记。
税务部门应当同工商行政管理部门建立必要的联系制度,以利于掌握纳税人的变动情况,进行税收征收管理。
第七条 纳税人办理税务登记后,发生下列情形之一的,应在规定的期限内向主管税务机关分别申请办理重新登记、变更登记或注销登记。
一、改组、分设、合并、联营、迁移的及其他需重新办理税务登记的,应当在有关部门批准之日起三十日内,办理重新登记。
二、停止改变经营方式、增加经营项目或增设分支机构的及其他应办理变更税务登记的,应当在有关部门批准变动之日起十五日内,办理变更登记。
三、歇业、破产的及其他应办理注销税务登记的,应当在有关部门批准或者宣告之日起十五日内,办理注销登记。
第八条 税务登记证由省税务局统一印制。
第九条 纳税人必须按《税收征管条例》第八条的规定,使用税务登记证。
第十条 纳税人或者清算组织在办理纳税人的注销工商登记之前,应到税务机关结清税款,缴销发票和有关证件,领取《纳税事项结清通知单》,否则工商管理部门不予办理注销工商登记手续。
工商行政管理部门吊销纳税人营业执照时,主管税务机关亦应吊销其税务登记证。
第十一条 税务登记证每年复检一次,加盖复检戳记;二至四年重新办理一次税务登记。

第三章 纳税鉴定
第十二条 凡按本办法第六条第一款和第二款的规定,办理税务登记的纳税人,均应按照纳税鉴定申报的规定,向主管税务机关如实填报纳税鉴定申报表及有关资料。
代征人除临时性代扣、代缴委托加工环节税款的单位和个人及海关、金融单位可暂不办理鉴定申报外,均应按鉴定申报规定向税务机关办理代征、代扣、代缴税款鉴定申报。
第十三条 纳税鉴定申报每年进行一次,其时间为一月十五日前;纳税人在纳税鉴定项目发生变化时,还要自变化发生十五日内向主管税务机关申报,修订纳税鉴定;新开业的纳税鉴定申报时间,为取得税务登记证后的十五日内。
第十四条 税务机关要依法对纳税人的纳税鉴定进行审核,按规定确立鉴定项目,发给纳税鉴定书。
主管税务机关应当依法发给代征人代征、代扣、代缴税款证书,明确代征人代征、代扣、代缴税款适用的税种、税目、税率、缴款期限和方式等,交代征人依照执行。

第四章 纳税申报
第十五条 纳税人必须按照规定进行纳税申报,向主管税务机关报送纳税申报表、财务会计报表和有关纳税资料。代征人应当按照规定履行代征、代扣、代缴税款的申报手续。
第十六条 纳税人纳税申报和代征人申报代征、代扣、代缴税款的时间,由县级税务机关根据税收法规规定的期限和纳税人、代征人的具体情况分别核定。
第十七条 纳税人因特殊情况,不能在规定时间内进行纳税申报,必须报告主管税务机关,酌情准予延期。主管税务机关应当根据情况,暂先核定纳税额,通知纳税人预缴税款,待申报后结算。
代征人因有特殊情况,不能按期申报代征、代扣、代缴税款的,应当报告主管税务机关,酌情准予延期。
第十八条 纳税人发生纳税义务超过三十日或者超过税务机关核定的纳税期限十五日,未向税务机关申报纳税的,主管税务机关有权确定其应纳税额,限期缴纳。
纳税申报期限和税款缴纳期限的最后一日,如遇公休假日(元旦、春节、劳动节、国庆节、星期日或厂休日)可以顺延。

第五章 税款征收
第十九条 税务机关实行如下征收方法:
一、查帐征收:适用于经县(市)税务机关批准的财务制度、会计帐目健全,经济核算制度完备,纳税情况正常的国营、集体企业。
二、查定征收:适用于财务制度、会计帐目比较健全,收发凭证比较完备,能够比较真实反映经营情况的纳税人。
三、查验征收:适用于从事临时性经营或缴纳牲畜交易税、屠宰税的纳税人。
四、定期定额征收:适用于无帐、册,不能如实反映经营情况的有证个体工商业纳税人。
五、代征、代扣、代缴:适用于从事生产、经营的代征人和经当地税务机关批准的代征人。
第二十条 代征人必须按照税收法规和税务机关的规定代征、代扣、代缴税款。对应扣不扣或少扣的税款,由代征人用自有资金补缴。代征人代征、代扣、代缴的税款必须按期足额缴库,只扣不缴和多扣少缴均按偷税处理。
第二十一条 税款结缴的方式和期限。
一、实行查帐征收的纳税人,可按税务机关核定的纳税期限自计、自核、自缴。
二、实行查定征收或定期定额征收的纳税人,由税务机关核定应纳税额,填发《税款缴款书》,限期缴纳。
三、实行查验征收的纳税人,由纳税人报验,税务机关核定征收。
四、纳税人缴纳产品税、增值税、营业税、城市维护建设税、教育费附加的期限,由县以上税务机关根据纳税人应纳税款数额大小分别核定为一天、三天、五天、十天、十五天、一个月,按月结算;纳税人缴纳其他税的期限,按税务机关规定办理。
第二十二条 对从事临时性经营的纳税人,主管税务机关可以责成其提供纳税保证人或预缴纳税保证金,限期进行纳税清算。逾期未进行清算的,由其保证人负责缴纳税款或者以纳税保证金抵缴税款。
主管税务机关预收纳税保证金时,应当开具收据。
第二十三条 纳税人纳税超过应纳税额的,允许从超缴之日起一年内向原征收机关提出退款申请,经县级或者县级以上税务机关批准,退还超缴款项;逾期的,税务机关不予受理。
第二十四条 纳税人申请减免税时应向税务机关提出申请报告,在批准之前须照章纳税;取得批准后必须按照税务机关批准的用途使用,挪作它用的税务机关应如数收回减免的税款。

第六章 帐务、票证管理
第二十五条 纳税人必须按照国家财务会计法规和税务机关的规定,建立健全财务会计制度,配备人员办理纳税事项,并完整保存帐簿、凭证、缴款书、完税证等纳税资料。个别纳税人确无建帐能力的,可以报经县级或县级以上税务机关批准,暂缓建帐,但是应当完整保存有关票证、
缴款书、完税证等纳税资料。
代征人应当按照规定设立专门帐户,妥善保存代征、代扣、代缴税款资料。
以上两款所列资料如有丢失,应当及时报告主管税务机关处理。
第二十六条 主管税务机关对纳税人应逐户建立税收资料档案,并按规定妥善保管,严格保密。税收资料档案的主要内容包括:税务登记、纳税鉴定、纳税申报、完税凭证、纳税检查、减税免税、发票领用、财务会计报表以及对纳税人的奖惩记录等资料。
第二十七条 纳税人的主管部门制定的本系统的财务会计制度和具体的财务会计处理办法,必须依照《税收征管条例》第二十七条的规定办理,并抄送同级税务机关。
个体工商业户的财务会计制度和具体会计业务处理方法,由省税务局根据有关规定会同有关部门共同制定。
第二十八条 实行承包(租赁)经营的企业,主管部门和发包单位应监督承包(租赁)单位、个人执行国家规定的财务会计核算制度。承包(租赁)单位和个人不得擅自改变或废除适用的财务会计制度。对不按规定执行的承包(租赁)单位和个人,税务机关应责令其限期改正,超过限
期仍不纠正的,可吊销其发票,直至其健全会计核算制度后,方可允许其使用发票。

第七章 税务检查
第二十九条 纳税人和代征人必须接受税务机关和税务人员有关税收方面的监督检查,如实反映情况,提供有关资料,不得隐瞒、阻挠和刁难。
第三十条 税务人员进行税务检查时,必须出示税务检查证,税务检查证分普通税务检查证和特别税务检查证两种。对保密单位的税务检查,应持特别税务检查证。
税务检查证由省税务局统一制定和发放。
第三十一条 纳税人在城乡集贸市场要亮证经营,并接受税务机关查验。国营、集体企业和有证个体工商业户,亮《税务登记证》经营;农民出售自产农副产品亮《农副产品自产自销证明》经营;无证经营或证(单)物不符超出经营范围的按临时经营征税。
第三十二条 纳税人到外地从事生产、经营、提供劳务,必须持其原所在地税务机关填发的税收管理证明,向所在地税务机关报验登记,接受税务检查,交纳税款。
第三十三条 税务机关经省人民政府批准可以在车站、码头、机场以及交通要道等处会同有关部门设置联合检查站(组)。在未设联合检查站(组)的地方,如果确有必要,也可以单独设置税务检查站(组),执行税收稽查任务。工商行政管理、公安、交通、铁路、民航、邮政、金融
等部门应当配合、协助。

第八章 奖励与处罚
第三十四条 对检举揭发者按规定给予物质奖励,并为其保密。对遵守税收法规成绩显著者,可给予精神或物质奖励。具体奖励办法,按财政部现行有关规定执行。
第三十五条 纳税人有下列违章行为之一的,除责令限期纠正外,可酌情处以五千元以下的罚款。
一、未依照《税收征管条例》或本办法的规定办理税务登记、注册登记和使用税务登记证的;
二、未依照《税收征管条例》或本办法的规定办理纳税鉴定的;
三、未依照《税收征管条例》或本办法的规定办理纳税申报的;
四、未依照《税收征管条例》或本办法的规定建立、使用和保存帐务、票证的;
五、未依照《税收征管条例》或本办法的规定提供纳税资料的;
六、拒绝接受税务机关监督检查的。
第三十六条 对有漏税、欠税、偷税、抗税行为之一的依照《税收征管条例》第三十七条规定进行处理。对纳税人并非故意的原因造成漏交税款的,可不受追补税款的缴库期限限制,从漏税之日起,按日加收所漏税款千分之五的滞纳金。纳税人有下列行为之一的为偷税:
一、伪造、涂改、销毁帐册、票据的;
二、隐瞒应税项目、计税金额的;
三、发生纳税义务后,在规定的时间内,有意不向税务机关申报纳税的;
四、违反适用的财务会计制度和有关规定,虚列成本、费用或转移产(商)品利润、财产、存款的;
五、弄虚作假,骗取减税、免税的;
六、利用其他手段进行偷税的。
纳税人拒不缴纳税款,超过主管税务机关发给的《税款限期缴库通知书》规定期限一个月的为抗税。
第三十七条 纳税人拖欠税款、滞纳金、罚款,经催缴无效,主管税务机关应按照《税收征管条例》第三十八条的规定处理。金融部门收到税务机关开具的扣缴税款通知书后,应当按照工资生活费,国家税款,国家银行和信用社贷款,其他债务的扣款顺序扣缴入库。未按规定扣缴税款
而使国家遭受经济损失的,当地人民政府应责成有关部门追究有关人员责任。
第三十八条 凡经税务或审计、司法机关审查,纳税人确有偷税抗税行为的,各级人民政府和主管部门在当年不得将其评为先进企业,企业领导人及其他直接责任人不得评为先进个人;已经评为先进企业、先进个人的,应予撤销。
第三十九条 纳税人违反税收法规构成犯罪的,由税务机关提请司法机关追究刑事责任。
第四十条 代征人违反《税收征管条例》和本办法第十五条、第十七条、第二十条、第二十五条、第二十九条规定的,参照本章第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条、第三十九条对纳税人的有关规定处理。
第四十一条 纳税人、代征人或其他当事人同税务机关发生纳税争议时,按《税收征管条例》第四十条规定办理。

第九章 附 则
第四十二条 本办法中规定的日期均含本日。
第四十三条 本办法由省税务局负责解释。
第四十四条 本办法自发布之日起施行。本办法如与省内过去规定有抵触的,按本办法执行;本办法如与国家新的规定有抵触时,按国家规定执行。




1987年6月5日
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济南市淡水渔业管理办法

山东省济南市人民政府


济南市淡水渔业管理办法
济南市人民政府



第一条 为保护、增殖、开发和合理利用渔业资源,维护渔业生产秩序,保障渔业生产者的合法权益,促进渔业生产的发展,根据《中华人民共和国渔业法》和有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 凡在本市水域从事养殖、增殖、采捕水生动物、水生植物等渔业活动的单位和个人,必须遵守本办法。
第三条 市农业局是本市渔业行政主管部门,负责全市渔业的管理工作。县(市、区)渔业行政主管部门负责本行政区域内的渔业管理工作。
市、县(市、区)渔业行政主管部门所属的渔政监督管理机构具体承担渔业行政执法工作。
市、县(市、区)水利行政主管部门在同级渔业行政主管部门的业务指导下,负责管理本行政区域内的水库渔业工作。
公安、环保、土地、财政、物价、工商、交通等部门,应当按照各自职责配合渔业行政主管部门做好渔业管理工作。
第四条 本市对渔业生产实行养殖为主、合理捕捞、积极增殖的方针。
各级人民政府应当加强对渔业生产的领导,逐步增加对渔业科学技术研究的投入,把渔业生产纳入国民经济发展计划,认真组织实施。
各级渔业行政主管部门应当健全渔业社会化服务体系,做好渔业产前、产中、产后的服务工作。
第五条 鼓励单位和个人充分利用湖泊、河道、水库、坑塘、涝洼地、废窑坑、塌陷地、地热水、工业余热水等各种适于养殖的水面、滩涂发展养殖业。
鼓励单位和个人投资或者引进外资从事渔业综合开发。
第六条 对在新开发的荒地、荒水面从事水产养殖的单位和个人,从有收入的年份起可按规定免征一至三年农业物产税。
进行水产原(良)种、新品种培育试验的科研机构可按规定减免农业特产税。
第七条 县级以上人民政府应当将收取的承包、租赁、转让和拍卖宜渔荒地、荒水面使用权的资金,专项用于渔业基础设施建设。
第八条 渔业行政主管部门应当加强水产种苗、病害防治、渔药生产等基础设施的建设,搞好水产技术推广和服务工作。
第九条 对在保护渔业资源,发展渔业生产、从事渔业科学技术研究等方面做出突出贡献和检举或者查处违法行为有功的单位和个人,由渔业行政主管部门给予精神和物质奖励。
第十条 县级以上人民政府可以将规划用于养殖业的水面,确定给单位和个人从事养殖生产,核发养殖使用证,确认使用权。
养殖使用证由县级以上渔业行政主管部门审核,报同级人民政府批准后核发。
第十一条 县级以上水利行政主管部门管理的国有水库,除省、市政府确定为饮用水源地的外,应当确定给水库管理单位从事养殖生产。
第十二条 使用国有水面、滩涂从事渔业养殖生产的单位和个人,必须按照养殖使用证规定的用途、时限进行生产。无正当理由未在养殖水域投放苗种或者放养量低于当地同类养殖水域平均放养量的60%的,视为荒芜。荒芜满一年的,由发证机关按当地同等条件养殖水面当年总产值
的百分之十收取荒芜费,并责令其限期开发利用;逾期仍未开发利用的,吊销养殖使用证。
收取的荒芜费交同级财政,用于渔业资源保护管理和渔业资源的开发利用。
第十三条 国家建设征用已利用养殖的水面,用地单位办理用地手续前,应征得县级以上渔业行政主管部门同意。
严格限制征用,城市郊区的水产养殖基地,确需征用的,征用单位除按征地标准补偿外,还应当参照征用菜地的办法缴纳开发基金,用于养殖基地建设和渔业开发。
第十四条 对以经营为目的的水产种苗的生产,实行水产种苗生产许可证制度,水产种苗生产许可证由县级以上渔业行政主管部门核发,每年审核一次。
未取得水产种苗生产许可证的单位和个人不得生产、销售水产种苗。
第十五条 从外省、市调进和在本市销售水产种苗的,必须经县级以上渔业行政主管部门检疫,未取得水产种苗检疫合格证的,不得销售推广水产种苗。
第十六条 凡在本市湖泊、河流、水库等进行捕捞天然生长及人工增殖的水生动物、水生植物的单位和个人,必须经县级以上渔业行政主管部门培训合格并申领捕捞许可证后,方可作业,并按规定交纳渔业资源增殖保护费。
外地来本市从事捕捞作业的,须持该地渔业行政主管部门介绍信到捕捞作业地的县级以上渔业行政主管部门申领捕捞许可证。
捕捞许可证实行年审制度。
捕捞许可证不得涂改、买卖、出租或者以其它形式非法转让。
第十七条 禁止出售、收购受国家保护的珍贵水生动物。
禁止生产、销售禁用的渔网及其他禁用的渔具。
禁止有省、市政府确定为饮用水源地的水库内从事投放饲料方式的养鱼。
第十八条 为保护渔业资源,在本市水域禁止下列活动:
(一)炸鱼、毒鱼、电力捕鱼和用鱼鹰捕鱼;
(二)在禁渔区、禁渔期进行捕捞;
(三)使用禁用的渔具和捕捞方法以及使用小于规定最小网目尺寸标准的渔具进行捕捞;
(四)向渔业水域排放、倾倒不符合国家渔业水质标准的工业废水、生活污水、废渣、垃圾和其它污染物质;
(五)在养殖水域内清洗、浸泡有毒器皿和有害渔业资源的其它物体。
第十九条 经批准在河流、湖泊、水库等渔业水域附近进行工程建设的,应当同时建设防治污染及保护渔业生态环境的配套项目,并事先征求县级以上渔业行政主管部门的同意。
第二十条 在渔业水域周围的农田施用农药、化肥或者因卫生防疫、驱除病虫害等需要向渔业水域喷洒药物时,应当采取有效措施,保护渔业资源。
第二十一条 水库应保持鱼类生产需要的最低水位,最低水位线按管理权限由县级以上人民政府确定。在最低水位线以下必须用水时,须经最低水位线的确定机关批准;用水单位给渔业生产造成损失的,应当给予经济补偿。
第二十二条 对违反本办法的单位和个人由县级以上渔业行政主管部门依照法律、法规的规定给予没收渔获物和违法所得、处以罚款、责令赔偿损失、没收渔具、吊销许可证等行政处罚;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十三条 拒绝、阻碍渔政监督管理人员依法执行公务未使用暴力威胁方法的,或者偷窃、哄抢、故意损坏渔具、渔船、渔获物的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》进行处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十四条 当事人对渔业行政主管部门做出的行政处罚决定不服的,可以在接到处罚决定书之日起15日内向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议;对复议决定不服的,可以在接到复议决定书之日起15日内向人民法院起诉。当事人也可以在接到处罚决定书之日起30日内向人
民法院起诉。期满不申请复议也不起诉又不履行行政处罚决定的,由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第二十五条 渔政监督管理人员执行处罚时,必须使用财政部门统一印制的票据,罚没收入缴同级财政。
第二十六条 渔政监督管理人员玩忽职守,滥用职权,徇私舞弊的,由其所在单位或上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十七条 本办法由市渔业行政主管部门解释。
第二十八条 本办法自发布之日起施行。





1997年8月27日

病历书写基本规范(试行)

卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》,卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条,病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,妓肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部 (肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时,间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。